医学生病例书写:胃痛患者。
患者基本信息:
姓名:小明。
性别:男。
年龄:25岁。
主诉:
患者于2天前出现腹痛,主要集中在胃部,程度逐渐加重,伴有恶心、呕吐、食欲不振等其他不适症状。患者尝试采用一些简单的自我治疗方法,例如喝水、休息和饮食调整,但症状并没有改善。
病史:
患者以前从未有过类似的症状,身体健康,没有任何慢性病史或正在进行的治疗。家族病史中没有胃病方面的明显遗传病史。
体格检查:
①查体重,体温,脉搏,呼吸,血压等常规指标,结果均正常。
②腹部触诊:腹部皮肤无异常,腹部平坦,压痛明显,腹肌紧张,肝脾无肿大,无明显包块。
辅助检查:
①血常规:白细胞计数、血红蛋白、血小板计数等指标均正常。
②肝功能、肾功能、胰岛素等指标正常。
③胃镜检查:胃炎,胃黏膜水肿,胃酸过多。
诊断:
根据患者病史、体格检查和辅助检查结果,初步诊断为急性胃炎,并建议患者继续接受治疗。
治疗:
根据患者的症状和诊断,医生为其开具了一份处方,以便患者前往药店购买治疗所需的药物。
1.铝碳酸胶囊:口服,每次3粒,每日3次;
2.甲硝唑片:口服,每次0.2g,每日3次;
3.奥美拉唑肠溶胶囊:口服,每次20mg,每日2次。
结语:
治疗后,患者症状得到了明显缓解,胃痛等不适症状明显减轻,恶心和呕吐等症状消失,食欲明显好转。医生建议,患者应继续服用医生开具的药物,并在下次就诊前遵循医生的饮食和生活方式建议。