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康复科病历书写规范(康复治疗病例怎么写)

时间:2023-12-17 10:00 下载全文

康复治疗病例书写可以按以下格式:

一、患者基本信息

包括姓名、性别、年龄、民族、职业、家庭住址、联系电话等基本信息。

二、主诉

患者主诉自身的病情和不适,如“肢体无力”、“行走困难”、“手脚麻木”等。

三、既往病史

患者既往的病史及用药情况,如高血压、心脏病、糖尿病等。

四、现病史

患者当前的病情及症状表现,如感觉异常、肢体兴奋性增高、行走姿势异常等。

五、体格检查

包括肌力、肌肉张力、感觉、反射、平衡、步态等方面的检查。

六、诊断

根据患者的病情及检查结果,进行病情诊断,如脊髓损伤、脑卒中后遗症、周围神经病变等。

七、治疗及康复计划

根据患者的具体情况,制定出相应的治疗方案及康复计划,如物理治疗、言语治疗、职业治疗等。

八、治疗效果

记录治疗后患者的症状变化及康复效果,如肌力有所恢复、步态得到改善等。

九、注意事项

针对患者的具体情况,提醒患者及家属注意事项,如防止跌倒、维持正常饮食等。

以上是康复治疗病例书写的基本要素,需根据患者具体情况进行完善。书写时应尽量规范、简洁明了,便于医务人员查阅和交流。

康复科病历书写规范.doc

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