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病历书写范文(叙事病历范文怎么写)

时间:2024-04-20 06:34 下载全文

病历书写范文:手术后并发症导致呼吸困难。

姓名:张先生 性别:男 年龄:45岁。

主诉:手术后呼吸困难。

现病史:患者因十二指肠溃疡入院行手术治疗(胃大部分切除术),手术后无明显不适。随访2天后,患者感觉胸闷、气促,呼吸困难。

既往史:无特殊疾病史,无过敏史。

个人史:无吸烟史,无饮酒史。

体格检查:患者神志清晰,面色苍白,呼吸频率22次/分钟,胸廓对称,双肺呼吸音减弱,拍病音。心率80次/分钟,无明显心律不齐,心音弱。

实验室检查:血常规:白细胞计数18.5×10^9/L,中性粒细胞比例86.7%;动脉血气分析:pH 7.32,氧分压70mmHg,二氧化碳分压49mmHg。

诊断:手术后并发症,可能为肺栓塞或肺炎。

治疗:给予氧疗,纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调。进行肺部CT检查,排除肺栓塞。给予静脉抗生素治疗,血常规动态监测。观察患者呼吸情况和血气分析,调整氧疗浓度。

随访:患者在随访期间呼吸困难逐渐缓解,血常规提示炎症指标下降,肺部CT未见明显异常。最终出院时,患者自感症状消失,建议定期复查。

病历书写范文.doc

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